必要書類ダウンロード

各様式をクリックしていただくとPDFファイルが表示されます。

様式１：認定衛生士認定申請書

様式２：履歴書

様式３：歯科医院勤務実績証明書

様式４：研修実績報告書

様式５：症例集雛形

様式６：小論文ひな型


症例集の作成基準と送付方法

症例集の歯周病進行度は原則として、中等度（P2）以上の歯周炎とする。
抗真菌剤歯磨きを行ったもの

1）歯周内科治療前

（1）口腔内写真：原則として正面像、左右側面像、上顎咬合面像、
　　 下顎咬合面像の5枚以上が望ましい。
（2）Ⅹ線写真：デンタル10枚法（14枚法）あるいはパントモ撮影の 写真。
（3）位相差顕微鏡像動画（3秒以上）

2）投薬後

ジスロマック＋AMPH-Bシロップ製剤使用後

（1）口腔内写真：原則として正面像、左右側面像、上顎咬合面像、
　　 下顎咬合面像の5枚以上が望ましい。
（2）位相差顕微鏡像動画（3秒以上）
（3）歯周ポケット診査表

3）メインテナンス時（メインテナンス開始後6ヶ月以上経過）

（1）口腔内写真：原則として正面像、左右側面像、上顎咬合面像、
　　 下顎咬合面像の5枚以上が望ましい。
（2）Ⅹ線写真：デンタル10枚法（14枚法）あるいはパントモ撮影の写真。
（3）位相差顕微鏡像動画（3秒以上）
（4）歯周ポケット診査表

口腔内写真はＬ版またはコンピュータ印刷。部位が分かるように説明を入れること
口腔内写真は原則としてミラー像は、裏焼き、またはコンピュータで反転後印刷すること。
Ｘ線写真は10枚（14枚）、パントモ写真は現物かデジタルデータ化したもの
Ｘ線写真は10枚（14枚）部位が分かるように説明をいれること
位相差顕微鏡像動画のビデオファイルは原則として
Windows Media Video（WMV）形式でDVDもしくはCDRに記録して提出。（DVD･CDRは原則返却しない）
小論文に関する注意事項

1200字程度の小論文形式のものを提出。様式６を用いるが、ワープロも可。その場合、様式６に張り付けるか、別に印刷し同封すること。CDにコピーし、郵送も可。その際、その旨を様式６の枠内空白部分に記載すること。

【送付方法】

（1）原則として「ゆうパック」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
（2）申請書類郵送先：〒863-0032　熊本県天草市太田町8-10太田町ビル1Ｆ
一般社団法人　国際歯周内科学研究会認定歯科衛生士係
TEL　0969-24-1822　

【注意事項】

（1）すべての歯周内科治療を行ない、SRPなどの歯周基本治療を終了していること
（2）全ての症例はメインテナンスまで進んでいること。
（3）上記患者の病歴および治療経過の記録は規定の用紙（様式４）に記入し、
　　　口腔内写真と、Ⅹ線写真を添えること。
（4）申請書やポケットの表など書類は角2（A4）サイズの封筒にまとめていれること
（表面に自分の名前を記すこと）。
（5）年月日については全て西暦で記入のこと。